Лапароскопічна ваготомія – мінімально інвазивне лікування виразкової хвороби (Частина друга)
Частина перша - https://citidoctor.44.ua/news/181142
Показання та протипоказання до ваготомії лапароскопічним доступом
Лапароскопічна ваготомія: показання
Основним показанням до ваготомії є виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та шлунка, рефрактерна до консервативного лікування. Крім того, операція виправдана при рецидивних виразках після проведення ерадикаційної терапії та інгібіторів протонної помпи, а також у пацієнтів, які з різних причин не можуть постійно приймати медикаменти. У вибраних клінічних ситуаціях – наприклад, при синдромі Золлінгера-Еллісона – ваготомія може бути частиною комплексного хірургічного лікування.
У невідкладній хірургії лапароскопічну ваготомію інколи поєднують з ушиванням перфоративної виразки, особливо у молодих пацієнтів без ознак стенозу. Проте в ургентних ситуаціях питання про обсяг операції завжди вирішується індивідуально.
Лапароскопічна ваготомія: протипоказання
Абсолютними протипоказаннями є важка декомпенсована серцево-судинна та дихальна патологія, виражені порушення згортання крові, а також перитоніт з вираженим парезом кишківника, що унеможливлює безпечне введення газу до черевної порожнини. Відносними протипоказаннями вважаються попередні втручання у верхніх відділах черевної порожнини зі значним спайковим процесом, морбідне ожиріння та вагітність. Виразка шлунку з малігнізацією також є протипоказанням до ваготомії – у такому разі потрібна резекція.
Техніка виконання лапароскопічної ваготомії крок за кроком
Операцію виконують під загальним ендотрахеальним наркозом у положенні пацієнта на спині з піднятим головним кінцем столу (положення Фовлера). Після введення карбодіоксиду та накладання пневмоперитонеуму – наповнення черевної порожнини вуглекислим газом для роздування черевної стінки й створення робочого простору – встановлюють 4-5 троакарів (металевих або пластикових канюль-портів для введення лапароскопа та інструментів) у типових точках передньої черевної стінки.
Доступ і виділення стравоходу
Хірург розпочинає з огляду черевної порожнини та оцінки анатомічних орієнтирів. Далі розсікають малий сальник і відкривають простір між стравоходом та ніжками діафрагми. Виділення стравоходу виконується обережно – з огляду на близькість аорти, нижньої порожнистої вени та плеврального синуса.
Ідентифікація та перетин нервових гілок
При селективній проксимальній ваготомії хірург послідовно перетинає всі нервові гілки вздовж малої кривини шлунка – від кута Гіса (місця з’єднання стравоходу зі шлунком) до «гусячої лапки» (нерв Латарже). Остання зберігається для забезпечення нормальної моторики пілоричного відділу. Гемостаз і роз’єднання тканин виконуються за допомогою ультразвукового дисектора чи електрокоагуляції.
При стовбуровій ваготомії обидва стовбури мандрівного нерва (передній і задній) ідентифікують на рівні абдомінального відрізка стравоходу та перетинають після попереднього кліпування. Важливо видалити фрагмент нерва завдовжки не менше 2 см задля профілактики регенерації.
Завершення операції
Після гемостазу та контрольного огляду інструменти видаляють, пневмоперитонеум евакуюють, троакарні розрізи ушивають. Тривалість операції залежить від виду ваготомії та досвіду хірурга – в середньому від 60 до 120 хвилин.
Ваготомія у поєднанні з дренувальними операціями
Стовбурова та селективна ваготомія обов’язково доповнюються дренувальним втручанням на шлунку – пілоропластикою за Гайнеке-Мікуличем або Фіннеєм, чи гастродуоденостомією за Жабуле. Це потрібно, адже після повної денервації пілорус (пілоричний сфінктер, вихід зі шлунка на межі з дванадцятипалою кишкою) втрачає здатність до нормального розслаблення, що призводить до гастростазу (застою вмісту шлунка). Пілоропластика розширює вихід зі шлунка та забезпечує його нормальне спорожнення. Лапароскопічний доступ дозволяє виконати дренувальну операцію у тому самому хірургічному сеансі.
При проксимальній ваготомії дренування не потрібне, оскільки іннервація пілоричного відділу зберігається. Саме ця перевага робить селективну проксимальну ваготомію методом вибору в плановій хірургії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунка.
Можливі ускладнення лапароскопічної ваготомії та їх профілактика
Лапароскопічна ваготомія є відносно безпечним втручанням, але, як і будь-яка операція, несе ризик певних ускладнень. Їх можна розділити на інтраопераційні та ранні й пізні післяопераційні.
Інтраопераційні ускладнення
Найсерйознішим є пошкодження стравоходу чи шлунка під час дисекції. Поранення передньої чи задньої стінки стравоходу може залишитися непоміченим і призвести до медіастиніту – вкрай небезпечного ускладнення. Профілактикою є ретельна та обережна дисекція, а також інтраопераційна перевірка герметичності після введення повітря через назогастральний зонд.
Кровотеча з судин малого сальника чи ніжок діафрагми також можлива, проте при гарному хірургічному контролі вона рідко стає серйозною проблемою.
Значний досвід хірургів медичного центру «СІТІ ДОКТОР» і використання сучасних хірургічних технологій дозволяють максимально знизити ризик всіх можливих ускладнень.
Ранні та пізні ускладнення
У ранньому післяопераційному періоді може спостерігатися дисфагія (розлад акту ковтання й транспортування їжі до шлунка), зумовлена набряком тканин у зоні стравохідно-шлункового переходу. Як правило, вона минає самостійно впродовж 2-4 тижнів.
Гастростаз після стовбурової ваготомії без дренування чи при неадекватній дренувальній операції є серйозним функціональним ускладненням, що потребує повторного хірургічного втручання.
До пізніх ускладнень відносять: демпінг-синдром (переважно після дренувальних операцій), діарею, рецидив виразки через неповну ваготомію, а також рефлюкс жовчі до шлунка. Частота рецидивів виразки після селективної проксимальної ваготомії становить 10-15%, після стовбурової ваготомії – 5-10%.
Основні можливі ускладення лапароскопічної ваготомії при виразковій хворобі
* При адекватному дренуванні – значно менше
Постопераційний період і реабілітація
Після лапароскопічної ваготомії пацієнта переводять до палати спостереження. Вже через 4-6 годин після операції дозволяється ходити та пити воду невеликими ковтками. На наступний день призначають рідке харчування – бульйони, протерті супи, киселі.
Виписка зі стаціонару зазвичай відбувається на другий-четвертий день. Упродовж двох тижнів рекомендовано обмежити фізичне навантаження та дотримуватися щадної дієти. Повноцінне відновлення й повернення до активного способу життя настає через 3-4 тижні після операції.
Після виписки пацієнт перебуває під спостереженням хірурга та гастроентеролога. Контрольна фіброгастроскопія виконується через 3 та 6 місяців після операції для оцінки загоєння виразки й функціонального стану шлунка. Паралельно проводять тест на Helicobacter pylori – за потреби призначають ерадикаційну терапію.
Рекомендації щодо харчування після ваготомії:
- перші 2 тижні – рідка й напіврідка їжа (бульйони, каші, протерті овочі);
- 3-6 тиждень – поступове розширення раціону, при цьому гострі, жирні та смажені страви виключені;
- харчування дрібними порціями 5-6 разів на добу;
- відмова від алкоголю та куріння як важливих чинників ризику рецидиву виразки;
- вживання достатньої кількості рідини – не менше 1,5 л на добу.
Ефективність ваготомії: що кажуть дані досліджень
Багаторічний досвід застосування ваготомії свідчить про її високу ефективність у лікуванні дуоденальних виразок. Більшість клінічних досліджень фіксують загоєння виразки у 85-95% пацієнтів упродовж перших 6 місяців після операції. Рівень рецидивів через 5 років після селективної проксимальної ваготомії становить приблизно 5-15% і суттєво залежить від досвіду хірурга.
Лапароскопічний доступ не поступається відкритому за ефективністю денервації, натомість значно виграє щодо терміну відновлення, інтенсивності болю та ризику ранових ускладнень. Порівняльні дослідження демонструють статистично значуще скорочення тривалості госпіталізації й терміну непрацездатності при лапароскопічній техніці.
Проконсультуйтеся з фахівцями щодо доцільності та ефективності лапароскопічної ваготомії у вашому індивідуальному випадку.
Чому варто обрати лапароскопічну ваготомію: підсумовуємо переваги
Лапароскопічна ваготомія – це операція, що поєднує патогенетичну обґрунтованість (усунення причини гіперсекреції) та мінімальну операційну травму. Вона дозволяє позбутися виразкової хвороби без резекції шлунка й тривалої госпіталізації. Для більшості пацієнтів це означає повернення до звичного ритму життя вже через 2-3 тижні після операції.
Сучасна лапароскопічна техніка й накопичений досвід хірургів дозволяють виконувати втручання з мінімальним ризиком ускладнень навіть у складних анатомічних ситуаціях. Виразка шлунку чи дванадцятипалої кишки, що не піддається консервативному лікуванню – це завдання, яке успішно розв’язується за допомогою сучасної хірургії. Головне – обрати правильного фахівця та заклад із відповідним технічним оснащенням.
Частина третя - https://citidoctor.44.ua/news/181144
CitiDoctor – хірургічний центр повного циклу.
Віримо у ЗСУ! Працюємо на своєму робочому місці!
Поставте питання лікарям про лапароскопічну ваготомію при виразковій хворобі
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Хірургічний центр повного циклу CitiDoctor https://citidoctor.ua/
04073, Україна, м. Київ, просп. С. Бандери, 17/1
Тел.: 0(44) 333 48 85
