Лапароскопическая ваготомия – минимально инвазивное лечение язвенной болезни (Часть вторая)
Часть первая - https://citidoctor.44.ua/news/181142
Показания и противопоказания к ваготомии лапароскопическим доступом
Лапароскопическая ваготомия: показания
Основным показанием к ваготомии является язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, рефрактерная к консервативному лечению. Кроме того, операция оправдана при рецидивирующей язве после проведения эрадикационной терапии и ингибиторов протонной помпы, а также у пациентов, которые по разным причинам не могут постоянно принимать медикаменты. В выбранных клинических ситуациях – например, при синдроме Золлингера-Эллисона – ваготомия может являться частью комплексного хирургического лечения.
В неотложной хирургии лапароскопическую ваготомию иногда сочетают с ушиванием перфоративной язвы, особенно у молодых пациентов без признаков стеноза. Однако в ургентных ситуациях вопрос об объеме операции всегда решается индивидуально.
Лапароскопическая ваготомия: противопоказания
Абсолютными противопоказаниями являются тяжелая декомпенсированная сердечно-сосудистая и дыхательная патология, выраженные нарушения свертывания крови, а также перитонит с выраженным парезом кишечника, что делает невозможным безопасное введение газа в брюшную полость. Относительными противопоказаниями считаются предварительные вмешательства в верхних отделах брюшной полости со значительным спаечным процессом, морбедное ожирение и беременность. Язва желудка с малигнизацией также является противопоказанием к ваготомии – в таком случае требуется резекция.
Техника выполнения лапароскопической ваготомии шаг за шагом
Операцию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине с поднятым головным концом стола (положение Фовлера). После введения карбодиоксида и наложения пневмоперитонеума – наполнение брюшной полости углекислым газом для раздувания брюшной стенки и создания рабочего пространства – устанавливают 4-5 троакаров (металлических или пластиковых канюль-портов для введения лапароскопа и инструментов) в типичных точках передней.
Доступ и выделение пищевода
Хирург начинает с осмотра брюшной полости и оценки анатомических ориентиров. Далее рассекают малый сальник и открывают пространство между пищеводом и ножками диафрагмы. Выделение пищевода выполняется осторожно – учитывая близость аорты, нижней полой вены и плеврального синуса.
Идентификация и пересечение нервных ветвей
При селективной проксимальной ваготомии хирург последовательно пересекает все нервные ветви вдоль малой кривины желудка – от угла Гиса (места соединения пищевода с желудком) до «гусиной лапки» (нерв Латарже). Последняя хранится для обеспечения нормальной моторики пилорического отдела. Гемостаз и разобщение тканей выполняются с помощью ультразвукового дисектора или электрокоагуляции.
При стволовой ваготомии оба ствола странствующего нерва (передний и задний) идентифицируют на уровне абдоминального отрезка пищевода и пересекают после предварительного клипирования. Важно удалить фрагмент нерва длиной не менее 2 см для профилактики регенерации.
Завершение операции
После гемостаза и контрольного осмотра удаляют инструменты, пневмоперитонеум эвакуируют, троакарные разрезы ушивают. Продолжительность операции зависит от вида ваготомии и опыта хирурга – в среднем от 60 до 120 минут.
Ваготомия в сочетании с дренирующими операциями
Стволовая и селективная ваготомия обязательно дополняются дренирующим вмешательством на желудке – пилоропластикой по Гайнеке-Микуличу или Финнеем или гастродуоденостомией по Жабуле. Это нужно, ведь после полной денервации пилорус (пилорический сфинктер, выход из желудка на границе с двенадцатиперстной кишкой) теряет способность к нормальному расслаблению, что приводит к гастростазу (застою содержимого желудка). Пилоропластика расширяет выход из желудка и обеспечивает его нормальное опорожнение. Лапароскопический доступ позволяет выполнить дренирующую операцию в том же хирургическом сеансе.
При проксимальной ваготомии дренирование не требуется, поскольку иннервация пилорического отдела сохраняется. Именно это преимущество делает селективную проксимальную ваготомию методом выбора в плановой хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.
Возможные осложнения лапароскопической ваготомии и их профилактика
Лапароскопическая ваготомия является относительно безопасным вмешательством, но как и любая операция несет риск определенных осложнений. Их можно поделить на интраоперационные и ранешние и поздние послеоперационные.
Интраоперационные осложнения
Самое серьезное повреждение пищевода или желудка во время дисекции. Ранение передней или задней стенки пищевода может остаться незамеченным и привести к медиастиниту – крайне опасному осложнению. Профилактикой является тщательная и аккуратная дисекция, а также интраоперационная проверка герметичности после ввода воздуха через назогастральный зонд.
Кровотечение из сосудов малого сальника или ножек диафрагмы также возможно, однако при хорошем хирургическом контроле она редко становится серьезной проблемой.
Значительный опыт хирургов медицинского центра «СИТИ ДОКТОР» и использование современных хирургических технологий позволяют максимально снизить риск всех возможных осложнений.
Ранние и поздние осложнения
В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться дисфагия (расстройство акта глотания и транспортировки пищи в желудок), обусловленное отеком тканей в зоне пищеводно-желудочного перехода. Как правило, она проходит самостоятельно в течение 2-4 недель.
Гастростаз после стволовой ваготомии без дренирования или при неадекватной дренировочной операции является серьезным функциональным осложнением, требующим повторного хирургического вмешательства.
К поздним осложнениям относят: демпинг-синдром (преимущественно после дренирующих операций), диарею, рецидив язвы из-за неполной ваготомии, а также рефлюкс желчи к желудку. Частота рецидивов язвы после селективной проксимальной ваготомии составляет 10-15%, после стволовой ваготомии – 5-10%.
Основные возможные осложнения лапароскопической ваготомии при язвенной болезни
* При адекватном дренировании – значительно меньше
Постоперационный период и реабилитация
После лапароскопической ваготомии пациента переводят в палату наблюдения. Уже через 4-6 часов после операции можно ходить и пить воду небольшими глотками. На следующий день назначают жидкое питание – бульоны, протертые супы, кисели.
Выписка из стационара обычно производится на второй-четвертый день. В течение двух недель рекомендуется ограничить физическую нагрузку и соблюдать щадящую диету. Полноценное восстановление и возврат к активному образу жизни наступает через 3-4 недели после операции.
После выписки пациент находится под наблюдением хирурга и гастроэнтеролога. Контрольная фиброгастроскопия выполняется через 3 и 6 месяцев после операции по оценке заживления язвы и функционального состояния желудка. Параллельно проводят тест на Helicobacter pylori – при необходимости назначают эрадикационную терапию.
Рекомендации по питанию после ваготомии:
- первые 2 недели – жидкая и полужидкая пища (бульоны, каши, протертые овощи);
- 3-6 неделя – постепенное расширение рациона, при этом острые, жирные и жареные блюда исключены;
- питание мелкими порциями 5-6 раз в сутки;
- отказ от алкоголя и курения как важных факторов риска рецидива язвы;
- употребление достаточного количества жидкости – не менее 1,5 л в сутки.
Эффективность ваготомии: что говорят данные исследований
Многолетний опыт применения ваготомии свидетельствует о высокой эффективности в лечении дуоденальных язв. Большинство клинических исследований фиксируют заживление язвы у 85-95% пациентов в течение первых 6 месяцев после операции. Уровень рецидивов спустя 5 лет после селективной проксимальной ваготомии составляет примерно 5-15% и существенно зависит от опыта хирурга.
Лапароскопический доступ не уступает открытому по эффективности денервации, значительно выигрывает относительно срока восстановления, интенсивности боли и риска раневых осложнений. Сравнительные исследования показывают статистически значимое сокращение продолжительности госпитализации и срока нетрудоспособности при лапароскопической технике.
Проконсультируйтесь со специалистами по поводу целесообразности и эффективности лапароскопической ваготомии в вашем индивидуальном случае.
Почему следует выбрать лапароскопическую ваготомию: суммируем преимущества
Лапароскопическая ваготомия – это операция, сочетающая патогенетическую обоснованность (устранение причины гиперсекреции) и минимальную операционную травму. Она позволяет избавиться от язвенной болезни без резекции желудка и длительной госпитализации. Для большинства пациентов это означает возврат к обычному ритму жизни уже через 2-3 недели после операции.
Современная лапароскопическая техника и опыт хирургов позволяют выполнять вмешательство с минимальным риском осложнений даже в сложных анатомических ситуациях. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, не поддающаяся консервативному лечению – это задача, успешно решаемая с помощью современной хирургии. Главное – выбрать правильного специалиста и заведение с соответствующим техническим оснащением.
Часть третья - https://citidoctor.44.ua/news/181144
CitiDoctor – хирургический центр полного цикла.
Верим в ВСУ! Работаем на своем рабочем месте!
Задайте вопрос врачам о лапароскопической ваготомии при язвенной болезни
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Хирургический центр полного цикла CitiDoctor https://citidoctor.ua/
04073, Украина, г. Киев, просп. С. Бандеры, 17/1
Тел.: 0(44) 333 48 85
