Мініінвазивне лікування рецидивних діафрагмальних гриж після відкритої операції (Частина перша)
Діафрагмальна грижа – це стан, за якого органи черевної порожнини переміщуються у грудну клітку через отвір чи ослаблену ділянку діафрагми. Найчастіше йдеться про грижу стравохідного отвору діафрагми, коли шлунок частково зміщується вгору. Пацієнти скаржаться на печію, відрижку, біль за грудиною та відчуття тиску після їди. Лікування діафрагмальних гриж залишається одним із найобговорюваніших питань сучасної абдомінальної хірургії, оскільки навіть після успішної операції можливий рецидив.
Саме рецидивні діафрагмальні грижі становлять окрему клінічну проблему. Повторна операція технічно складніша за первинну через рубцеві зміни тканин і порушену анатомію. Тому вибір методу втручання при повторному лікуванні набуває ключового значення, а перевагу сьогодні дедалі частіше надають мініінвазивним методикам.
Розглянемо причини виникнення рецидиву, сучасні підходи до діагностики, покрокову техніку повторної лапароскопічної операції, а також можливі ускладнення та особливості реабілітації після мініінвазивного втручання.
Діафрагмальна грижа: причини та класифікація
Діафрагмальна грижа виникає внаслідок вродженої слабкості діафрагми, вікових змін сполучної тканини чи підвищеного внутрішньочеревного тиску. До чинників ризику належать ожиріння, хронічний кашель, вагітність і важка фізична праця. Розрізняють ковзні, параезофагеальні та змішані форми гриж, кожна з яких має власні клінічні особливості.
- Ковзна грижа є найпоширенішою формою й трапляється у більшості пацієнтів із симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
- Параезофагеальна грижа трапляється рідше, проте становить більшу небезпеку через ризик защемлення шлунка.
- Змішана форма поєднує ознаки обох варіантів і потребує індивідуального підходу до вибору тактики лікування.
Лікування діафрагмальних гриж: від консервативної терапії до операції
На ранніх стадіях лікування діафрагмальних гриж може обмежуватися консервативними заходами: корекцією харчування, зниженням ваги та прийманням препаратів, що знижують кислотність шлунка. Втім, консервативна терапія лише зменшує симптоми, але не усуває анатомічний дефект діафрагми.
Хірургічне лікування показане за наявності вираженого рефлюксу, стравоходу Барретта, защемлення грижового мішка чи неефективності медикаментозної терапії. Класичною операцією є фундоплікація за Ніссеном у поєднанні з ушиванням ніжок діафрагми (крурорафією). Раніше таке втручання виконували переважно відкритим доступом через лапаротомію (хірургічний розріз черевної стінки для проведення операцій у черевній порожнині) чи торакотомію (розкриття плевральної порожнини через грудну стінку).
Причини рецидиву після відкритої операції
Відкрита операція, попри свою ефективність, супроводжується підвищеним ризиком рецидиву грижі порівняно з сучасними мініінвазивними методиками. Це пояснюється кількома чинниками:
- по-перше, широкий доступ призводить до формування щільних рубців, що згодом послаблюють тканини діафрагми;
- по-друге, натяжна пластика без застосування сітчастого імпланта не завжди витримує навантаження у довгостроковій перспективі;
- по-третє, надмірна маса тіла та хронічний кашель продовжують діяти як чинники ризику й після первинного втручання.
Якщо рецидив розвивається, то зазвичай протягом перших двох років після операції, хоча описані випадки виникнення симптомів і через 5-10 років. Клінічно рецидивна грижа проявляється поверненням печії, дисфагії чи болю, що змушує пацієнта повторно звертатися до лікаря.
Рецидивні діафрагмальні грижі: діагностика перед повторним втручанням
Діагностика рецидивних діафрагмальних гриж вимагає ретельнішого обстеження, ніж первинне звернення. Стандартний протокол включає:
- рентгеноконтрастне дослідження стравоходу з барієм;
- ендоскопію (езофагогастродуоденоскопію);
- манометрію стравоходу для оцінки моторної функції;
- pH-метрію чи імпеданс-рН-моніторинг для підтвердження рефлюксу;
- комп’ютерну томографію грудної та черевної порожнини.
Такий комплексний підхід дає змогу оцінити не лише розмір грижі, а й стан попередньо накладених швів, положення сітчастого імпланта (якщо він застосовувався) та ступінь спайкового процесу. Спайки після відкритої операції суттєво ускладнюють планування повторного втручання, тому хірургу важливо заздалегідь розуміти анатомічні особливості конкретного пацієнта, аби мінімізувати ризики під час операції та обрати оптимальний доступ.
Показання та протипоказання до повторної мініінвазивної операції
Показаннями до повторного втручання є симптомний рецидив грижі, підтверджений інструментально, прогресування рефлюкс-езофагіту, дисфагія внаслідок деформації стравохідно-шлункового переходу, а також защемлення чи міграція раніше встановленого сітчастого імпланту. Операцію також розглядають у пацієнтів зі стравоходом Барретта, коли повторний рефлюкс підтримує ризик метаплазії слизової оболонки.
Відносними протипоказаннями вважаються виражений спайковий процес після кількох попередніх втручань, морбідне ожиріння, важка серцево-легенева патологія та вагітність. У таких випадках рішення про мініінвазивний доступ ухвалюється індивідуально, а частину пацієнтів попередньо готують до операції – знижують вагу, коригують супутню патологію.
Рецидивні діафрагмальні грижі: операція мініінвазивними методиками
Сьогодні провідні хірургічні центри надають перевагу лапароскопічним та ендоскопічним методикам навіть у складних випадках повторного втручання. Операція на рецидивні діафрагмальні грижі мініінвазивним способом дозволяє суттєво скоротити травматичність, зменшити крововтрату й пришвидшити відновлення пацієнта.
Лапароскопічна пластика при рецидиві діафрагмальної грижі
Лапароскопічний доступ передбачає виконання операції через кілька проколів розміром 5-10 мм замість великого розрізу. Хірург вводить камеру та інструменти, обережно розділяє спайки, виділяє стравохід і виконує повторну пластику ніжок діафрагми. За потреби формується нова антирефлюксна манжета за Ніссеном або Тупе, залежно від функціонального стану стравоходу.
Складність повторної лапароскопії полягає у необхідності працювати в умовах рубцевих змін після першої операції. Тому таке втручання мають виконувати хірурги зі значним досвідом саме в реоперативній хірургії діафрагми.
Застосування сітчастих імплантів при операції на діафрагмальну грижу
За наявності великого дефекту діафрагми чи слабкості тканин застосовують синтетичні або біологічні сітчасті імпланти. Сітка розподіляє навантаження рівномірніше й знижує ймовірність повторного рецидиву. Утім, вибір матеріалу й техніки фіксації є індивідуальним і залежить від розміру дефекту, віку пацієнта й супутніх патологій.
Ендоскопічні методики при видаленні діафрагмальних гриж
У частини пацієнтів застосовують ендоскопічні технології, зокрема трансоральну інцизійну фундоплікацію. Такий підхід не потребує зовнішніх розрізів взагалі, оскільки всі маніпуляції виконуються через ротову порожнину під ендоскопічним контролем. Метод підходить не всім пацієнтам, проте у відібраних випадках дає змогу уникнути навіть лапароскопічних проколів.
Техніка виконання повторної лапароскопічної операції крок за кроком
Операцію виконують під загальним ендотрахеальним наркозом у положенні пацієнта на спині з піднятим головним кінцем столу. Після накладання пневмоперитонеуму – наповнення черевної порожнини вуглекислим газом для створення робочого простору – встановлюють 4-5 троакарів у типових точках передньої черевної стінки.
Доступ і розділення спайок
Хірург розпочинає з ретельного огляду черевної порожнини та оцінки анатомічних змін після попередньої операції. Спайки між печінкою, шлунком і діафрагмою розділяють гострими інструментами чи електрохірургічним методом, уникаючи пошкодження стравоходу та мандрівного (блукаючого) нерва.
Виділення стравоходу та ревізія грижового дефекту
Після розділення спайок стравохід обережно виділяють та оцінюють стан ніжок діафрагми, положення попередньо встановленого імпланта (за наявності) й цілісність раніше сформованої антирефлюксної манжети. За потреби манжету повністю демонтують і формують заново.
Пластика діафрагми та фіксація
Ніжки діафрагми зближують та ушивають нерозсмоктувальними швами; за великого дефекту додатково фіксують сітчастий імплант. Завершальним етапом є формування нової антирефлюксної манжети та контроль її розташування під ендоскопічним контролем.
Тривалість повторної операції залежить від обсягу спайкового процесу й досвіду хірурга – в середньому від 90 до 180 хвилин, тобто довше за первинне втручання.
Порівняння відкритого та мініінвазивного підходів
Можливі ускладнення та їх профілактика
Мініінвазивна реоперація є відносно безпечною, проте, як і будь-яке хірургічне втручання, супроводжується певними ризиками. Їх умовно поділяють на інтраопераційні та післяопераційні.
Інтраопераційні ризики
Найсерйознішим є пошкодження стравоходу чи стінки шлунка під час розділення щільних спайок. Профілактикою слугує обережна дисекція, застосування ультразвукового дисектора та інтраопераційна перевірка герметичності швів. Кровотеча з судин малого сальника чи ніжок діафрагми трапляється рідко та, як правило, добре контролюється лапароскопічно.
Ранні та пізні ускладнення
У ранньому періоді можлива транзиторна дисфагія, пов’язана з набряком тканин у зоні операції; вона зазвичай минає самостійно протягом 2-4 тижнів. До пізніх ускладнень належать повторний рецидив грижі, міграція сітчастого імпланту й рідше – стійка дисфагія, що потребує ендоскопічного бужування.
Частина друга - https://citidoctor.44.ua/news/181339
CitiDoctor – хірургічний центр повного циклу.
Віримо у ЗСУ! Працюємо на своєму робочому місці!
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Хірургічний центр повного циклу CitiDoctor https://citidoctor.ua/
04073, Україна, м. Київ, просп. С. Бандери, 17/1
Тел.: 0(44) 333 48 85
