Миниинвазивное лечение рецидивных диафрагмальных грыж после открытой операции (Часть первая)
Диафрагмальная грыжа – это состояние, при котором органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через отверстие или ослабленный участок диафрагмы. Чаще всего речь идет о грыже пищеводного отверстия диафрагмы , когда желудок частично смещается вверх. Пациенты жалуются на изжогу, отрыжку, боль за грудиной и давление после еды. Лечение диафрагмальных грыж остается одним из обсуждаемых вопросов современной абдоминальной хирургии, поскольку даже после успешной операции возможен рецидив.
Именно рецидивирующие диафрагмальные грыжи составляют отдельную клиническую проблему. Повторная операция технически сложнее первичной из-за рубцовых изменений тканей и нарушенной анатомии. Поэтому выбор метода вмешательства при повторном лечении приобретает ключевое значение, а предпочтение сегодня все чаще отдают миниинвазивным методикам.
Рассмотрим причины рецидива, современные подходы к диагностике, пошаговую технику повторной лапароскопической операции, а также возможные осложнения и особенности реабилитации после миниинвазивного вмешательства.
Диафрагмальная грыжа: причины и классификация
Диафрагмальная грыжа возникает вследствие врожденной слабости диафрагмы, возрастных изменений соединительной ткани или повышенного внутрибрюшного давления. К факторам риска относятся ожирение, хронический кашель, беременность и тяжелый физический труд. Различают скользящие, параэзофагеальные и смешанные формы грыж, каждая из которых имеет собственные клинические особенности.
- Скользящая грыжа является самой распространенной формой и встречается у большинства пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
- Параэзофагеальная грыжа встречается реже, однако представляет большую опасность из-за риска ущемления желудка.
- Смешанная форма сочетает признаки обоих вариантов и нуждается в индивидуальном подходе к выбору тактики лечения.
Лечение диафрагмальных грыж: от консервативной терапии до операции
На ранних стадиях лечение диафрагмальных грыж может ограничиваться консервативными мерами: коррекцией питания, снижением веса и приемом препаратов, снижающих кислотность желудка. Впрочем, консервативная терапия только уменьшает симптомы, но не устраняет анатомический дефект диафрагмы.
Хирургическое лечение показано при наличии выраженного рефлюкса, пищевода Барретта, ущемлении грыжевого мешка или неэффективности медикаментозной терапии. Классической операцией является фундопликация по Ниссену в сочетании с ушиванием ножек диафрагмы (крурорафией). Ранее такое вмешательство выполняли преимущественно открытым доступом через лапаротомию (хирургический разрез брюшной стенки для проведения операций в брюшной полости) или торакотомию (вскрытие плевральной полости через грудную стенку).
Причины рецидива после открытой операции
Открытая операция, несмотря на свою эффективность, сопровождается повышенным риском рецидива грыжи по сравнению с современными миниинвазивными методиками. Это объясняется несколькими факторами:
- во-первых, широкий доступ приводит к формированию плотных рубцов, впоследствии ослабляющих ткани диафрагмы;
- во-вторых, натяжная пластика без применения сетчатого импланта не всегда выдерживает нагрузку в долгосрочной перспективе;
- в-третьих, избыточная масса тела и хронический кашель продолжают действовать как факторы риска после первичного вмешательства.
Если рецидив развивается, обычно в течение первых двух лет после операции, хотя описаны случаи возникновения симптомов и через 5-10 лет. Клинически рецидивирующая грыжа проявляется возвращением изжоги, дисфагии или боли, что заставляет пациента повторно обращаться к врачу.
Рецидивирующие диафрагмальные грыжи: диагностика перед повторным вмешательством
Диагностика рецидивных диафрагмальных грыж требует более тщательного обследования, чем первичное обращение. Стандартный протокол включает:
- рентгеноконтрастное исследование пищевода с барием;
- эндоскопию (эзофагогастродуоденоскопию);
- манометрия пищевода для оценки моторной функции;
- pH-метрия или импеданс-рН-мониторинг для подтверждения рефлюкса;
- компьютерная томография грудной и брюшной полости.
Такой комплексный подход позволяет оценить не только размер грыжи, но и состояние предварительно наложенных швов, положение сетчатого импланта (если он применялся) и степень спаечного процесса. Спайки после открытой операции существенно затрудняют планирование повторного вмешательства, поэтому хирургу важно заранее понимать анатомические особенности конкретного пациента, чтобы минимизировать риск во время операции и выбрать оптимальный доступ.
Показания и противопоказания к повторной миниинвазивной операции
Показаниями к повторному вмешательству являются симптомный рецидив грыжи, подтвержденный инструментально, прогрессирование рефлюкс-эзофагита, дисфагия в результате деформации пищеводно-желудочного перехода, а также ущемление или миграция ранее установленного сетчатого импланта. Операцию также рассматривают у пациентов с пищеводом Барретта, когда повторный рефлюкс поддерживает риск метаплазии слизистой.
Относительными противопоказаниями считаются выраженный спаечный процесс после нескольких предварительных вмешательств, морбедное ожирение, тяжелая сердечно-легочная патология и беременность. В таких случаях решение о миниинвазивном доступе принимается индивидуально, а часть пациентов предварительно готовят к операции – снижают вес, корректируют сопутствующую патологию.
Рецидивирующие диафрагмальные грыжи: операция миниинвазивными методиками
Сегодня ведущие хирургические центры предпочитают лапароскопические и эндоскопические методики даже в сложных случаях повторного вмешательства. Операция на рецидивирующие диафрагмальные грыжи миниинвазивным способом позволяет существенно сократить травматичность, уменьшить кровопотерю и ускорить восстановление пациента.
Лапароскопическая пластика при рецидиве диафрагмальной грыжи
Лапароскопический доступ подразумевает выполнение операции через несколько проколов размером 5-10 мм вместо большого разреза. Хирург вводит камеру и инструменты, осторожно разделяет спайки, выделяет пищевод и выполняет повторную пластику ножек диафрагмы. При необходимости формируется новая антирефлюксная манжета по Ниссену или Тупе, в зависимости от функционального состояния пищевода.
Сложность повторной лапароскопии заключается в необходимости работы в условиях рубцовых изменений после первой операции. Поэтому такое вмешательство должно выполнять хирурги со значительным опытом именно в реоперативной хирургии диафрагмы.
Применение сетчатых имплантов при операции на диафрагмальную грыжу
При наличии большого дефекта диафрагмы или слабости тканей применяют синтетические или биологические импланты. Сетка распределяет нагрузку более равномерно и снижает вероятность повторного рецидива. Впрочем, выбор материала и техники фиксации индивидуален и зависит от размера дефекта, возраста пациента и сопутствующих патологий.
Эндоскопические методики при удалении диафрагмальных грыж
У части пациентов применяют эндоскопические технологии, в частности трансоральную инцизионную. фундопликацию . Такой подход не требует внешних разрезов вообще, поскольку все манипуляции выполняются через полость рта под эндоскопическим контролем. Метод подходит не всем пациентам, однако в отобранных случаях позволяет избежать даже лапароскопических проколов.
Техника выполнения повторной лапароскопической операции шаг за шагом
Операцию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине с приподнятым головным концом стола. После наложения пневмоперитонеума – наполнение брюшной полости углекислым газом для создания рабочего пространства – устанавливают 4-5 троакаров в типичных точках передней брюшной стенки.
Доступ и разделение спаек
Хирург начинает с тщательного осмотра брюшной полости и оценки анатомических изменений после предварительной операции. Спайки между печенью, желудком и диафрагмой разделяют острыми инструментами или электрохирургическим методом, избегая повреждения пищевода и бродящего нерва.
Выделение пищевода и ревизия грыжевого дефекта
После разделения спаек пищевод осторожно выделяют и оценивают состояние ножек диафрагмы, положение предварительно установленного импланта (при наличии) и целостность ранее сформировавшейся антирефлюксной манжеты. При необходимости манжета полностью демонтируют и формируют заново.
Пластика диафрагмы и фиксация
Ножки диафрагмы сближают и ушивают нерассасывающими швами; при большом дефекте дополнительно фиксируют сетчатый имплант. Завершающим этапом является формирование новой антирефлюксной манжеты и контроль ее расположения под эндоскопическим контролем.
Продолжительность повторной операции зависит от объема спаечного процесса и опыта хирурга – в среднем от 90 до 180 минут, то есть дольше первичного вмешательства.
Сравнение открытого и миниинвазивного подходов
Возможные осложнения и их профилактика
Миниинвазивная реоперация относительно безопасна, однако, как и любое хирургическое вмешательство, сопровождается определенными рисками. Их условно делят на интраоперационные и послеоперационные.
Интраоперационные риски
Самым серьезным является повреждение пищевода или стенки желудка при разделении плотных спаек. Профилактикой служит аккуратная дисекция, применение ультразвукового дисектора и интраоперационная проверка герметичности швов. Кровотечение из сосудов малого сальника или ножек диафрагмы встречается редко и, как правило, хорошо контролируется лапароскопически.
Ранние и поздние осложнения
В раннем периоде возможна транзиторная дисфагия, связанная с отеком тканей в зоне операции; она обычно проходит самостоятельно в течение 2-4 недель. К поздним осложнениям относятся повторный рецидив грыжи, миграция сетчатого импланта и реже стойкая дисфагия, требующая эндоскопического бужирования.
Часть вторая - https://citidoctor.44.ua/news/181339
CitiDoctor – хирургический центр полного цикла.
Верим в ВСУ! Работаем на своем рабочем месте!
Спросите у врачей о миниинвазивном лечении рецидивных диафрагмальных грыж после открытой операции
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Хирургический центр полного цикла CitiDoctor https://citidoctor.ua/
04073, Украина, г. Киев, просп. С. Бандеры, 17/1
Тел.: 0(44) 333 48 85
