Лапароскопічна спленектомія – сучасний стандарт хірургічного лікування (Частина перша)
Спленектомія – хірургічне видалення селезінки – один із найважливіших методів лікування низки гематологічних, пухлинних і травматичних станів. Ще недавно таке втручання неминуче вимагало великого розрізу передньої черевної стінки, значної операційної травми й тривалого відновлення. Сьогодні лапароскопічна спленектомія стала технічно виконуваною та клінічно обґрунтованою альтернативою відкритій операції, а для багатьох пацієнтів – основним вибором.
У цій статті ми розглядаємо функції селезінки, показання до її видалення, підготовку до операції, хід лапароскопічного втручання та особливості відновлення. Окремо йдеться про можливі ускладнення й про спосіб життя після того, як операція з видалення селезінки вже виконана. Матеріал підготовлено з опорою на клінічну практику фахівців спеціалізованого хірургічного центру «СІТІ ДОКТОР» та актуальні протоколи абдомінальної хірургії.
Селезінка: функції органа та наслідки його видалення
Селезінка розташована у лівому підребер’ї, під діафрагмою, і є найбільшим органом лімфатичної системи. Вона виконує кілька важливих завдань: фільтрує кров, вилучає з кровотоку старі та змінені еритроцити, зберігає тромбоцити й бере участь в імунній відповіді. У її білій пульпі дозрівають лімфоцити та утворюються антитіла, а червона пульпа відповідає за очищення крові.
Особливе значення у селезінки для захисту від інкапсульованих бактерій, передусім Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis і Haemophilus influenzae типу b. Після її видалення частину функцій перебирають печінка та лімфатичні вузли, тому людина живе повноцінно. Водночас організм стає вразливішим до тяжких інфекцій, і саме тому рішення про операцію ухвалюють зважено, а після неї обов’язково проводять профілактику.
Коли потрібна спленектомія: показання до видалення селезінки
Видалення селезінки показане не за кожної хвороби органа. Хірургічне втручання виправдане тоді, коли очікувана користь переважає можливі ризики, а консервативні методи вичерпані чи неможливі.
Імунна тромбоцитопенія та інші гематологічні захворювання
Найпоширенішим показанням є імунна тромбоцитопенія, за якої імунна система помилково руйнує власні тромбоцити, а основним місцем цього руйнування стає селезінка. Якщо гормональна терапія й інші препарати не дають стійкого ефекту, спленектомія дозволяє суттєво підвищити кількість тромбоцитів. Подібний принцип діє при автоімунній гемолітичній анемії, спадковому сфероцитозі та окремих формах таласемії. Питання про операцію у таких випадках розв’язують спільно хірург і гематолог.
Кісти, пухлини та абсцеси у селезінці
Непаразитарні й паразитарні кісти, доброякісні та злоякісні пухлини, абсцеси й інфаркти селезінки нерідко потребують хірургічного лікування. За невеликого вогнища на краю органа інколи можливе видалення лише ураженої ділянки, що зберігає частину імунної функції.
Спленомегалія та гіперспленізм
Збільшення селезінки виникає при цирозі печінки з портальною гіпертензією, лімфопроліферативних захворюваннях і мієлофіброзі. Значна спленомегалія супроводжується болем, відчуттям тяжкості, швидкою насичуваністю та гіперспленізмом – зниженням показників крові через надмірне вилучення клітин. Лапароскопічне видалення дуже великої селезінки технічно складніше, тому його виконують лише досвідчені хірурги.
Травматичні ушкодження селезінки
Селезінка багата на судини й легко ушкоджується при падіннях та автомобільних аваріях. Масивна кровотеча є показанням до екстреної операції. Якщо стан стабільний, а ушкодження помірні, лікарі можуть обрати динамічне спостереження чи емболізацію судин.
Протипоказання та обмеження лапароскопічного доступу
До абсолютних протипоказань належать тяжка серцево-легенева недостатність, некоригована коагулопатія та нестабільна гемодинаміка, що не дозволяє створити пневмоперитонеум. Відносними обмеженнями вважають гігантську спленомегалію, виражений спайковий процес після попередніх операцій і портальну гіпертензію з варикозно розширеними венами.
Вибір методу завжди індивідуальний. Якщо під час втручання виникають технічні труднощі чи кровотеча, хірург переходить до відкритого доступу. Така конверсія є усвідомленим клінічним рішенням на користь безпеки пацієнта, а не хірургічною невдачею.
Підготовка до лапароскопічної спленектомії
Планова підготовка починається з обстеження, що дозволяє оцінити розміри селезінки, стан судин, показники крові та функцію життєво важливих органів. Анестезіолог оцінює анестезіологічний ризик, а за потреби залучаються кардіолог або гастроентеролог. Стандартний перелік включає:
- загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограму, визначення групи крові та резус-фактора;
- ультразвукове дослідження, а також КТ чи МРТ черевної порожнини з оцінкою розмірів селезінки й селезінкових судин;
- ЕКГ та консультації профільних спеціалістів залежно від супутніх захворювань;
- консультацію гематолога для визначення схеми передопераційної терапії.
При імунній тромбоцитопенії перед втручанням інколи потрібна корекція кількості тромбоцитів. Ліки, що впливають на згортання крові, скасовують або коригують за узгодженням із лікарем. Антибіотикопрофілактику вводять внутрішньовенно за 30-60 хвилин до початку операції.
Вакцинація перед видаленням селезінки
Оскільки після операції зростає ризик тяжких бактеріальних інфекцій, за можливості пацієнта вакцинують заздалегідь, зазвичай не менше ніж за 14 днів до втручання. Йдеться про щеплення проти пневмокока, менінгокока та гемофільної палички типу b. Якщо операція екстрена, вакцинацію проводять після неї, як правило, приблизно через 2 тижні.
Анестезія та моніторинг
Лапароскопічні втручання виконують виключно під загальною ендотрахеальною анестезією. Під час операції безперервно реєструють ЕКГ, сатурацію, капнографію та артеріальний тиск. Застосування мультимодального знеболення, що поєднує препарати різних груп, зменшує потребу в опіоїдах і прискорює відновлення після втручання.
Лапароскопічна спленектомія: хід операції
Доступ і ревізія черевної порожнини
Пацієнта укладають на правий бік, що відкриває доступ до лівого підребер’я. Після введення вуглекислого газу (пневмоперитонеум) встановлюють 3-4 троакари діаметром 5-12 мм, а через один із них вводять ендовідеокамеру. Зображення транслюється на монітор із високою роздільною здатністю, що дозволяє детально оглянути органи. Хірург ретельно оцінює розміри селезінки, стан судинної ніжки та наявність додаткових селезінок.
Виділення органа та перетин судин
Селезінку виділяють, послідовно розсікаючи утримувальні зв’язки. Для цього використовують ультразвуковий або біполярний коагулятор. Ключовим етапом є обробка судин воріт органа: селезінкові артерію та вену перев’язують, кліпують або перетинають ендоскопічним степлером. Робота поблизу хвоста підшлункової залози потребує особливої обережності, оскільки її пошкодження може призвести до ускладнень.
Видалення селезінки та завершення втручання
Виділений орган поміщають в ендоскопічний контейнер і вилучають через один із проколів, попередньо подрібнивши, чи цілим через невеликий розширений розріз. Контейнер захищає навколишні тканини від контакту з фрагментами селезінки. Після ретельного контролю гемостазу за потреби встановлюють дренаж і накладають шви. Тривалість операції становить у середньому 1,5-3 години й залежить від розмірів органа та анатомічних особливостей.
Якщо втручання виконують з приводу гематологічних хвороб, хірург обов’язково шукає додаткові часточки селезінки. Їх залишення може стати причиною рецидиву захворювання.
Переваги лапароскопічного підходу порівняно з відкритою операцією
Малоінвазивний доступ пов’язаний із меншою операційною травмою, нижчим ризиком ранових ускладнень і коротшим терміном госпіталізації. Для пацієнтів із тяжкою супутньою патологією чи низькою кількістю тромбоцитів зменшення операційного стресу безпосередньо покращує шанси на швидке відновлення. Нижче наведено орієнтовне порівняння двох підходів.
Порівняльна таблиця лапароскопічної та відкритої спленектомії
До підтверджених переваг лапароскопічного видалення селезінки належать:
- мінімальна операційна травма та менша крововтрата;
- знижений ризик інфекційних ускладнень з боку післяопераційної рани;
- рання активізація пацієнта та швидке відновлення харчування;
- менша інтенсивність болю й потреба в анальгетиках;
- скорочені терміни стаціонарного лікування та кращий косметичний результат.
Можливі ускладнення й ризики: зважений погляд
Чесне інформування пацієнта про потенційні ускладнення є частиною медичної етики та вимогою доказової медицини. Будь-яке хірургічне втручання несе певні ризики й спленектомія не є винятком. Водночас сучасні техніки, грамотна підготовка та командний підхід суттєво знижують імовірність таких подій.
До можливих ускладнень належать:
- кровотеча під час операції чи у післяопераційному періоді – потребує ретельного гемостазу та контролю;
- тромбоз селезінкової чи ворітної вени – найчастіше виникає на тлі значного збільшення кількості тромбоцитів, тому лікар може призначити профілактику;
- ушкодження хвоста підшлункової залози – призводить до панкреатичної нориці чи запалення;
- інфекційні ускладнення – нагноєння рани, піддіафрагмальний абсцес, пневмонія.
Окремої уваги потребує гостра постспленектомічна інфекція. Вона трапляється рідко, проте може перебігати блискавично, тому вакцинація й обізнаність пацієнта про ризик є обов’язковими складниками лікування.
Важливо! Відмова від операції за наявності чітких показань нерідко становить значно більшу загрозу для здоров’я, ніж саме хірургічне втручання.
Частина друга - https://citidoctor.44.ua/news/181691
CitiDoctor – хірургічний центр повного циклу.
Віримо у ЗСУ! Працюємо на своєму робочому місці!
Запитайте у лікарів про лапароскопічну спленектомію
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Хірургічний центр повного циклу CitiDoctor https://citidoctor.ua/
04073, Україна, м. Київ, просп. С. Бандери, 17/1
